Czym jest hemofilia

Hemofilie  – grupa trzech uwarunkowanych genetycznie skaz krwotocznych, których objawy wynikają z niedoborów czynników krzepnięcia: VIII (hemofilia A), IX (hemofilia B) lub XI (hemofilia C). Hemofilia typu A i B głównie dotyczy mężczyzn, typ C i nabyta zarówno kobiet i mężczyzn.

Hemofilia A i B są chorobami sprzężonymi z płcią. Geny, których mutacje wywołują choroby, znajdują się na chromosomie X. Hemofilie dziedziczone są w sposób recesywny, co oznacza, iż chorują jedynie osoby z pełną ekspresją recesywnego genu:

• mężczyźni hemizygotyczni względem zmutowanego genu
• kobiety homozygotyczne względem zmutowanego genu.

Kobieta nosicielka zmutowanego allela genu posiada drugi chromosom X z prawidłowym allelem, i nie choruje. Syn, który urodzi się ze związku z nosicielką wadliwego genu, może odziedziczyć od matki mutację i wtedy będzie chorował na hemofilię, natomiast córka z takiego związku może być tylko nosicielką zmutowanego allelu (prawdopodobieństwo odziedziczenia wadliwego allelu wynosi 50%).

Możliwe jest zachorowanie na hemofilię córki kobiety-nosicielki wadliwego genu, w przypadku, kiedy ojciec takiej dziewczynki będzie chory na hemofilię: wówczas obydwie kopie genu będą miały mutacje.

Dziecko mężczyzny chorującego na hemofilię będzie zdrowe(chłopiec) lub będzie nosicielem(dziewczynka) – (przy założeniu, że drugi rodzic nie jest nosicielem uszkodzonego genu).

Dziecko kobiety będącej nosicielką może być nosicielem (dziewczynka) lub może być chore (chłopiec), ale może też być zdrowe – (przy założeniu, że ojciec nie jest chory na hemofilię, czyli nie jest nosicielem uszkodzonego genu).

Typy

• Hemofilia A  – spowodowana niedoborem VIII czynnika krzepnięcia krwi (czynnika antyhemolitycznego); klasyczna hemofilia.
• Hemofilia B  –  niedobór IX czynnika krzepnięcia krwi (czynnika Christmasa).
• Hemofilia C  –  niedobór XI czynnika krzepnięcia krwi (czynnika Rosenthala), najczęściej w populacji Żydów Aszkenazyjskich, dziedziczenie autosomalne recesywne.
• Nabyta hemofilia – bardzo rzadka choroba, występująca zarówno mężczyzn jak i kobiet. W około połowie przypadków hemofilii nabytej, przyczyny nigdy nie udaje się ustalić. Niekiedy jest ona związana z chorobami autoimmunologicznymi, nowotworami, może być wywołana ciążą lub reakcją na leki. Bezpośrednią przyczyną są autoprzeciwciała skierowane przeciwko czynnikowi VIII.  

Postacie kliniczne hemofilii

• ciężka, stężenie czynnika VIII/IX w osoczu <2% normy
• umiarkowana, stężenie czynnika VIII/IX w osoczu 2-5% normy
• łagodna, stężenie czynnika VIII/IX w osoczu 5-25% normy
• utajona, stężenie czynnika VIII/IX w osoczu 25-50% normy

Łączna częstość hemofilii A i B w populacji wynosi około 1:12 000. Hemofilia A jest 4 do 8 razy częstsza niż hemofilia B.

Typ	Hemofilia A	Hemofilia B	Hemofilia C
Brakujący czynnik	czynnik VIII	czynnik IX	czynnik XI
Inne nazwy	- klasyczna hemofilia - niedobór czynnika VIII	- choroba Christmasa - niedobór czynnika IX	- niedobór czynnika XI
Częstość	- w USA 1 na 5 000 nowonarodzonych chłopców, w Polsce 1 na 14 300 mieszkańców - 80% chorych na hemofilię posiada typ A	- w USA 1 na 10 000 nowonarodzonych chłopców, w Polsce 1 na 87 000 mieszkańców - około 20% chorych na hemofilię posiada typ B	- w USA 1 na 100 000 noworodków
Płeć chorych	- niemal wyłącznie mężczyźni	- niemal wyłącznie mężczyźni	- kobiety i mężczyźni w takim samym stopniu

Objawy

Krwawienia wewnętrzne:

• krwawienia podskórne (tzw. siniaki),
• krwawienia do stawów szczególnie kolanowych, skokowych i łokciowych,
• krwawienia do mięśni np mięśnia biodrowo-lędźwiowego, łydki,
• krwiomocz

Krwawienia zewnętrzne (rzadziej):

• krwawienia z błony śluzowej jamy ustnej i nosa

Krwawienia które mogą zagrażać życiu:

• krwawienie pozaotrzewnowe,
• krwawienie do ośrodkowego układu nerwowego,
• krwawienie w okolicach szyi

Rozpoznanie

• wydłużony czas kaolinowo-kefalinowy (APTT)
• obniżenie aktywności VIII lub IX
• czas protrombinowy jest prawidłowy
• czas krwawienia jest prawidłowy
• ilość płytek krwi jest prawidłowa.

Prosty test różnicujący hemofilię A i B polega na dodaniu osocza pacjenta z hemofilią B, jeśli badane osocze pochodzi od pacjenta z hemofilią A, dojdzie do korekcji czasu kaolinowo-kefalinowego.

  

Profilaktyka i leczenie

Leczenie polega na suplementacji preparatami czynników VIII lub IX. Preparaty są rekombinowane (uzyskane metodami inżynierii genetycznej) lub wysokooczyszczone.Czynnik VIII ma czas biologicznego półtrwania 10-15 godzin, czynnik IX około 24 godzin, stąd w dawkowaniu czynnika IX podaje się go raz na dobę, a w celu utrzymania prawidłowego stężenia czynnika VIII połowę dawki początkowej podaje się co 12 godzin. 

Zestaw do samodzielnego podawania koncentratu czynnika VIII

Co powodują krwawienia do stawów?

• Miejsce, w którym spotykają się dwie kości, nazywane jest stawem. Końce kości pokryte są gładką warstwą chrząstki.
• Kości są utrzymywane razem dzięki torebce stawowej.
• Torebka stawowa jest wyścielona błoną maziową, w której znajduje się wiele kapilar (małych naczyń krwionośnych). Komórki błony maziowej wytwarzają lepki płyn smarujący, umożliwiający łagodny ruch stawu.
• Na skutek uszkodzenia kapilar w błonie maziowej dochodzi do krwawienia. Czasem, zwłaszcza w przypadku ciężkiej postaci hemofilii, dochodzi do tego bez szczególnej przyczyny. W przypadku osób, które nie mają hemofilii, układ krzepnięcia zatrzymuje krwawienie dość szybko. W wypadku hemofilii krwawienie wydłuża się, a jego skutkiem jest obrzęk oraz towarzyszący mu ból.

Co się dzieje w czasie wylewów dostawowych?

• Osoba chora na hemofilię czuje, kiedy rozpoczyna się wylew. W miejscu, w którym dochodzi do krwawienia, chory odczuwa wówczas mrowienie i ciepło.
• Krew wypełnia torebkę stawową. Pojawia się obrzęk i ból oraz kłopoty z poruszaniem.
• Bez leczenia ciśnienie nagromadzonej w stawie krwi ostatecznie powstrzymuje krwawienie. Później specjalne komórki usuwają zgromadzoną w stawie krew.

 Jakie są długofalowe skutki wylewów dostawowych?

• Powtarzające się wylewy do stawów powodują, że błona maziowa staje się nabrzmiała i krwawi bardzo łatwo.
• Po każdym krwawieniu w stawie pozostaje trochę krwi. Błona maziowa przestaje wytwarzać maziówkę, lepki płyn smarujący, który umożliwia łagodny ruch stawu.
• Proces ten powoduje uszkodzenia gładkiej powierzchni chrząstki stawowej. Staw powoli staje się sztywny. Podczas ruchu pojawia się ból. Gdy mięśnie otaczające staw stają się słabe, przestaje on być stabilny.
• Po pewnym czasie chrząstka ulega poważnemu uszkodzeniu i kości zaczynają się ścierać. W niektórych przypadkach dochodzi do unieruchomienia stawu. Proces ten nazywamy artropatią hemofilową.

 Co się dzieje podczas krwawień do mięśni?

• Podczas krwawienia mięsień staje się sztywny. Pojawia się też ból.
• Dotknięcie opuchniętego miejsca powoduje ból. Wyczuwa się też miejscowe zwiększenie ciepłoty ciała.
• W przypadku niektórych głębszych krwawień domięśniowych może dojść do ucisku nerwu albo tętnicy. Skutkiem ucisku jest drętwienie i mrowienie.
• W reakcji obronnej mięsień napina się, co określamy jako skurcz mięśniowy. Skutkiem wylewu do mięśnia jest utrata prawidłowego zakresu ruchomości.

 Jakie są długofalowe skutki krwawień domięśniowych?

• W wyniku powtarzających się wylewów domięśniowych mięśnie stają się słabe, ulegają zbliznowaceniu i skróceniu (czasem ma to charakter stały). Przestają też chronić stawy przed urazami.
• Mięśnie znajdujące się w okolicy przestają poruszać się prawidłowo. Staje się to przyczyną częstszych krwawień.
• Jeśli w wyniku krwawień dojdzie do uszkodzenia nerwów, mięśnie mogą poruszać się nieprawidłowo. Może dojść do utraty czucia i paraliżu mięśnia.
• Trwałe uszkodzenia mięśni, stawów oraz nerwów wpływają na to, jak porusza się dana osoba, jak siada i jak chodzi.

 Które z krwawień są poważne i mogą zagrażać życiu?

• Krwawienie w obrębie głowy, szczególnie u dzieci (na ogół w wyniku urazu) jest główną przyczyną śmierci chorych na hemofilię. Krwawienia w obrębie głowy mogą powodować ból głowy, mdłości, wymioty, śpiączkę, poczucie dezorientacji, trudności z koordynacją ruchów, osłabienie i utratę przytomności.
• Do krwawienia w przełyku może dojść w wyniku infekcji, urazu, zastrzyku wykonanego przez dentystę albo operacji. W wyniku krwawienia do przełyku pojawia się obrzęk oraz trudności w przełykaniu i oddychaniu.
• Znaczny ubytek krwi może zagrażać życiu. Nie jest to typowe dla hemofilii, z wyjątkiem poważnych urazów oraz krwawień związanych z innymi schorzeniami.
• Niektóre krwawienia mogą mieć poważny przebieg, ale zazwyczaj krwawienia do oczu, kręgosłupa i mięśnia biodrowo-lędźwiowego nie zagrażają życiu.
• Krew w moczu stanowi typowy objaw ciężkiej hemofilii, ale rzadko stanowi poważne zagrożenie.